什么是门静脉栓塞（PVE）？

随着肝胆外科手术设备的不断进步及外科手术技巧的提高，行肝部分切除患者的围手术期越来越安全。而扩大肝切除的患者仍然具有较高的并发症发生率，患者恢复缓慢，风险较大。尤其对于巨块型肝癌及肝门部胆管癌，根除术后往往剩余的肝偏小，发生肝功能衰竭的风险较高，甚至可能会导致患者死亡。

日本的幕内雅敏（Makuuchi）教授是现肝脏外科的发展史上享誉世界的肝脏外科手术医生。1984年幕内雅敏（Makuuchi）教授首次将门静脉栓塞（ Portal vein embolization ， PVE ）用于肝门胆管癌以来，在日本和欧美已被应用于转移性肝癌、肝细胞癌和胆道肿瘤。

美国的麦道夫教授是世界著名门静脉栓塞术式（PVE）专家，来自世界赫赫有名的癌症科研与治疗中心——MD Anderson 癌症中心，他改进并发明了新的门静脉栓塞术式，使其风险大幅降低，成功率大幅提高。麦道夫教授在世界范围内累计门静脉栓塞总量第一，他领导的团队所行门静脉栓塞术后肝癌切除手术率高达92%，其结果使得肝癌病人的手术率大幅提高了50%；并使得手术质量的多个方面获得改善。

麦道夫教授指出在中国肝癌术前门静脉栓塞术可使多达3-4万因肝量不足失去根除性手术治疗机会的肝癌病人得到手术治疗的机会，这等同于给与这些病人长期生存甚至完全治愈的机会。

近年来因PVE能有效诱导剩余肝体积（ future liver remnant ， FLR ）的体积増大和功能增强， PVE 术广泛用于外科肝肿瘤的肝切除术前，以扩大手术适应证、减少术后肝功能衰竭、感染、出血的发生。 PVE 作为一种术前辅助性治庁可以使剩余肝体积增大，可增加肝门胆管癌，转移性肝癌和肝细胞癌手术切除的安全性。

PVE是一种介入微创手术。PVE 术的4个主要目的：1）扩大外科手术适应证；2）防止肿瘤沿门静脉播散；3）防止门静脉瘤栓形成；4）配合动脉灌注使肿瘤完全坏死；

哪些患者可行 PVE ？2010年肝癌治疗准则会议( AHPBA / SSAT）建议肝功能正常者，FLR＜20%；合并脂肪肝、接受化疗患者FLR＜30%；偿性肝硬化，FLR ＜40％可考虑 PVE 。

PVE 的原理：1、血流增加。门静脉栓塞后，门静脉血流重新分布，完全流入未栓寒侧，文献报道未栓塞侧门静脉血流速度明显增快，后逐渐减慢，术后14d流速仍显著高于基线，且肝脏增生速度与血流流速呈正相关。2、促肝细胞生长物质由门脉提供。

PVE术常用的常用的栓塞剂有α-氰基丙烯酸正丁酯胶 ((N-butyl a-cyanoacrylate，NBCA)、明胶海绵、金属圈、PVA微粒等。2014年11月至2019年12月， 海军军医大学第三附属医院共126例因FLR不足导致无法切除的肝细胞癌(HCC)或肝内胆管癌(ICC)病人，采用α-氰基丙烯酸正丁酯胶 ((N-butyl a-cyanoacrylate，NBCA)、微球、明胶海绵作为栓塞材料的PVE组.最终结果显示 ，采用NBCA及微球作为栓塞材料的PVE导致FLR增长速率低于ALPPS， 两种栓塞材料的PVE二期手术切除率相当. 使用NBCA作为栓塞材料的PVE其FLR增长速率高于微球， 且这两种栓塞材料的栓塞效果均优于明胶海绵.

（肝门部胆管癌合并黄疸患者，行PTCD治疗后）PVE手术经过（图1-图3）：

局麻，在超声引导下，用18GEV针穿刺门静脉左侧分支，置入单弯导管，于门静脉主干内造影显示门静脉全貌（图1）。单弯导管超选至右侧门脉主干内，为了栓塞的更彻底，应尽量将微导管超选择性进入到门脉右侧分支的最末端，以NBCA胶进行彻底栓塞（图2），栓塞满意后，将单弯导管至于门静脉主干内复查造影，显示栓塞良好（图3）。栓塞结束后，为了降低术后出血的风险和防止误栓塞左侧门静脉，我们将单弯导管头端回撤至肝实质内，手术后第二天分三次逐步拔除造影导管。

除非门静脉受累或癌栓形成，临床上很少看到由于门静脉血流增加导致的增生，所以理论上患者均有进行扩大肝切除的可能，那么门静脉栓塞（PVE）就没有肯定的禁忌证。只有相对禁忌证：（1）残余肝、肝外脏器或门静脉周围淋巴结转移；（2）难以纠正的凝血障碍；（3）肿瘤累及到门静脉主干；（4）肝内多发转移灶；（5）存在门静脉血流增加导致的肝增生；

门静脉栓塞（PVE）的术后并发症比较少见，主要有：肝包膜下出血、腹腔出血、胆道出血、假性动脉瘤、动静脉漏、动脉门静脉分流等。

图1 门静脉主干造影

图2 微导管超选择性栓塞

图3 门静脉右支栓塞后造影