低分子肝素真的是保胎神药吗？

低分子肝素是我们这个圈子的常用药，几乎人人都会用，但这真的都是必须且必要的吗？有没有人因为低分子肝素保胎失败？

今天圈姐帮大家整理了中国医科大学附属盛京医院乔宠教授带来有关低分子肝素的用药指征的讲座。

1、低分子肝素真的全能吗？

低分子肝素不透过胎盘，不分泌于乳汁，安全性比较好，美国食品与药品管理局（FDA）将其定为妊娠期B类药物，安全性仅次于各类维生素。

即便如此，乔宠教授开宗明义指出，没有全能的药剂，只有科学的方案，“保胎神药”根本不存在。

任何用药必须有明确的用药指征，坚决避免盲目用药，低分子肝素也不例外！

低分子肝素在抗磷脂综合征、血栓前状态、自身免疫疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征类风湿性关节炎、未分化结缔组织病）合并妊娠中具有比较明确的用药指征。

此外低分子肝素还有一些临床证据尚缺乏的应用，主要为不明原因的反复自然流产、反复生化妊娠、反复种植失败、胎盘介导的妊娠并发症（子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥等）。

作为尚缺乏充分临床证据的应用，可在临床试验或与患者充分沟通后尝试使用。

接下来乔宠教授用实实在在的临床案例，详细讲解了低分子肝素的科学用法。

2、抗体阳性就要用低分子肝素吗？

①

患者A，39岁，无血栓史、无自然流产史、夫妻染色体正常、无解剖异常、无内分泌异常。

但怀孕后检查孕7周抗心磷脂抗体阳性，孕15周抗心磷脂抗体阳性、抗β糖蛋白抗体低滴度阳性。

这个案例如果在群里咨询，估计必须用低分子肝素了，但乔宠教授只使用了阿司匹林（50-75mg）进行治疗，并没有去开低分子肝素，患者也顺利生产。

所以针对只单纯抗磷脂抗体阳性，没有流产史，或流产史仅有一次的非典型抗磷脂综合征患者，单用阿司匹林也能取得很好的临床效果。

②

患者B，41岁，无血栓史、连续自然流产4次，夫妻染色体正常、无解剖异常、无内分泌异常。

孕前实验室标准抗β糖蛋白中高滴度阳性，狼疮抗凝物阳性，间隔12周，≥阳性，结合流产次数，满足抗磷脂综合征指征，为典型抗磷脂综合征患者。

用药为阿司匹林和低分子肝素联合用药，建议计划受孕当月月经干净后开始给予预防剂量低分子肝素，并持续整个孕期。

分娩前24-48小时停药，分娩后12-24小时继续给药至少到产后2周，期间可以根据D二聚体水平调节低分子肝素用量。

所以典型抗磷脂综合征用低分子肝素和阿司匹林联合治疗效果很好。

3、抗体阴性就不用低分子肝素吗？

患者C，34岁，自然流产4次。

2015年孕八周胎心出现后消失，人流未做胚染；

2016年孕后开始用阿司匹林、地屈孕酮、爱乐维、黄体酮肌注，孕7+5出现胎心，伴有少量褐色分泌物，一周后复查胎心消失，胚染正常。

2017年检查抗核抗体阳性，典型抗磷脂三大抗体均为阴性，其他检查也都正常。

2018年备孕前服用阿司匹林50mg、爱乐维连续三个月，孕后继续阿司匹林、地屈孕酮、爱乐维、黄体酮肌注，孕14周停阿司匹林，但孕23周、25周均提示羊水少、胎儿生长受限。

无奈引产后发现胎盘呈团块状，绒毛间质血管内大量血栓形成，胚染zhi完全正常，没有微缺失、微重复。

询问家族病史，发现患者姥姥、姥爷、舅舅均为脑血栓，但患者复查抗磷脂抗体还是阴性，同型半胱氨酸24、血小板非常高。

这是典型的家族血栓史+高同型半胱氨酸血症+高血小板血症。

所以这位患者孕前就开始服用叶酸+b族+拜阿司匹林100mg+停经后低分子肝素，怀孕后阿司匹林调整为75mg，直到分娩前一天。

这就提示我们，除了抗磷脂综合征，一定要注意血栓前状态也需要及时使用低分子肝素。

4、低分子肝素用量有讲究

患者D，38岁，2017年孕八周空囊，胚染为22三体

2018年孕后当地化验抗心磷脂抗体阳性，其他均为阴性。

用药为阿司匹林100mg+地屈孕酮+爱乐维+黄体酮肌注+低分子肝素一天两次，孕7+5出胎心，阴道流血，停阿司匹林、低分子肝素给予止血药，一周后出血停止。

从孕9周到16周出现绒毛膜下血肿，并随着孕周增大，阴道一直有褐色分泌物，孕16周血栓弹力图提示高凝，贫血。用药调整为纠正贫血+黄体酮肌注

孕18周-19周绒毛血肿继续扩大，同时出现宫内感染迹象，给予抗生素治疗，并建议终止妊娠。

孕19+1胎膜自行破裂引产，病理显示宫内感染+绒毛间质血管散在血栓。

这个病例告诉我们，虽然当地医院已经抗凝了，但抗凝过量了引发血肿，又不恰当停药止血引发了血栓。

这个病人临床标准不满足（其中一次流产是胚染异常），但试验室标准满足，所以诊断非典型抗磷脂综合征。

重新备孕孕前开始用阿司匹林50mg+爱乐维，孕后使用阿司匹林50mg+低分子肝素一支+地屈孕酮到孕20周停药（超过上次流产孕周）。

期间监测Xa，防止抗凝不足或抗凝过量。整个孕期非常顺利，孕39周分娩健康孩子。

这个案例提示我们既要有抗凝理念，又不能抗凝过度，还不能遇到血肿就断然停药，低分子肝素用药需要仔细斟酌用量。

5、低分子肝素的非抗凝作用

除了抗凝作用，低分子肝素还能调节母胎界面免疫，调节滋养细胞生物学行为，抑止炎症反应，抑止补体激活，调节NK细胞、中性粒细胞功能和活性，保护血管内皮。

除了以上的应用，低分子肝素也可用于不明原因反复自然流产、反复生化妊娠、反复种植失败、胎盘介导的妊娠并发症（子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥等）。

但这些应用目前只是试验性质，还缺乏特别明确的临床证据，需要更多的数据证明其有效性。

以上为圈姐根据乔宠教授学术讲座视频整理的有关低分子肝素科学应用的要点，如有不恰当之处，恳请乔老师批评指正！

下面是圈姐的一点碎碎念：

很多时候低分子肝素被当做了全能药，在这个圈子很少用的过少现象，存在比较多的是滥用，是药三分毒，低分子肝素当然也不例外。

乔老师的案例中充分说明了什么是科学用药，我自己印象最深的是家族史案例，但在现在低分子肝素比较泛滥的情况下应该不会存在不用的情况。

此外单纯抗体阳性可能很多医生或患者也会直接联合使用阿司匹林和低分子肝素，但通过讲座，我们知道单用阿司匹林也是可以的，没必要多用低分子肝素。

血肿的情况在我们圈子也非常普遍，这确实给我们提了一个醒，谨防用药过量，但对有血栓史、自身免疫病史的患者又不能完全停药。

精准用量的拿捏非常考验医生智慧。

这都体现出一个好的保胎医生的重要性，不是说懂了抗凝就能保胎，懂了免疫就能治疗反复胎停。