低分子肝素防治反复流产
近年来低分子肝素在妇产科及生殖领域的应用越来越广泛，尤其在某些反复自然流产患者的治疗方面疗效肯定，在生殖医学领域如反复种植失败、反复生化妊娠治疗方面也取得了一定的进展。
低分子肝素简介
低分子肝素（LMWH）是一类高效、相对安全的糖类抗凝剂。LMWH的药理学作用是通过与抗凝血酶III结合，抑止凝血因子Xa活性，从而快速抑止血栓形成，但不影响血小板聚集的纤维蛋白原与血小板的结合。LMWH在达到有效抗凝作用的同时降低了出血风险。LMWH较少与血小板及血小板因子4结合，不易引起肝素诱导的血小板减少症。LMWH在体内主要通过肾脏谢，但其相对分子质量较大，可携带较多的负电荷，因此也可通过网状内皮系统清除，降低对肾脏的负担。皮下注射LMWH后，峰值浓度时间为3-5h，半衰期为3-7h；LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。
低分子肝素防治反复流产
反复流产（RSA）是指连续发生≥2次自然流产者，发生率为5%左右，且随着流产次数的增加再发流产的风险也明显增加。RSA病因复杂，已知的病因主要包括自身免疫异常、易栓症（PTS）、内分泌因素、解剖因素、自己体内和胚胎染色体（基因）异常等，临床上仍有30%~40%的患者流产原因不明，称为不明原因复发性流产(URSA)。目前研究表明，URSA可能与母-胎免疫耐受失衡有关，因此也称URSA为同种免疫型RSA。RSA的治疗主要是根据病因进行针对性开展。抗磷脂综合征（APS）、PTS及自身免疫疾病所致的RSA使用LMWH治疗能明显提高再次妊娠的活产率，改善妊娠结局。合并APS、PTS以及自身免疫疾病的RSA治疗方法选择靠前LMWH抗凝治疗(或联合使用阿司匹林治疗)。最近有研究报道，使用LMWH能改善URSA、反复生化妊娠（RBP）、反复种植失败（RPF）患者的妊娠结局，因此有人建议对于URSA、RBP、RPF也可以考虑使用LMWH。对于合并高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病等病程较长、有可能存在血管内皮损伤的RSA患者，可以适当应用LMWH，但疗效有待进一步临床验证。
文献报道，LMWH用于RSA等的治疗主要与其具有免疫调节及其他非抗凝益处，如抑止抗磷脂抗体（APL）产生的免疫反应，促进滋养细胞的增殖、侵袭及分化，抑止滋养细胞凋亡，保护血管内皮，促进胎盘形成等相关。
使用低分子肝素注意事项
妊娠期使用LMWH监测主要集中在LMWH可能引起的出血事件、凝血功能以及肝肾功能是否受损等方面，尤其是对于体质量过高或过低、肾功能不全、有出血倾向等患者。因此需加强安全性检测：①需严密观察用药过程中患者是否鼻衄、牙龈出血、皮肤黏膜出血等情况；②定期检查凝血功能，至少每2~4周1次，凝血功能检测指标包括部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、血小板计数、血小板聚集率、D-二聚体、血栓弹力图等。③要定期检查肝、肾功能，至少每1~2个月1次。
参考文献
低分子肝素防治自然流产中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志，2018,38(09)：701-