什么是补救，？什么情况下需要做补救ICSI？

通常在生殖中心做第一试管婴儿（IVF）的夫妇，在签署知情同意文件时，往往会再签一份“补救ICSI”第二试管婴儿的同意书。那么为什么要做补救ICSI呢？为什么可以把它称为IVF受精失败的呢？

IVF受精失败的—补救ICSI

常规的试管婴儿有两种方式：IVF和ICSI。之前我们已经说过，在这里不再赘述。

目前根据各大中心的大数据显示IVF的直接受精率约为70%-80%，但是仍有约5%左右的夫妇出现精完全不受精。这种受精失败的主要原因包括精子因素（形态异常，活力低下，顶体反应差）和子因素（成熟度，透明带异常，遗传缺陷）等。在常规IVF中，加入精子后精相互结合，约2-6小时后子释放第二极体，再若干小时后雌雄原核相继出现。

图：加精后16-18小时观察到正常受精

临床上，判断受精的金标准是，加精后16-18小时观察到子出现雌雄两个原核和两个极体。如果这时候，也就是第二天早上才发现子不受精或受精率低下（＜30%的受精）而行补救ICSI，往往因为子在体外老化而错失了最佳的授精时机，从而影响受精率和胚胎发育潜能，导致临床结局不佳。这种补救ICSI的时机叫作长时授精+晚补救ICSI。

有没有相对来说更好的补救ICSI方法呢？

答案就是“短时授精+早补救ICSI”。也就是在加精后4-6小时，胚胎科学家去除部分子周围的颗粒细胞，观察第二极体的排出等情况，来决定是否行补救ICSI。这时候既能初步判断是否受精，又能抓住子授精的较好时机。目前国内大多数生殖中心都采用短时授精结合早补救ICSI的方法，希望减少受精失败，增加患者妊娠机会。

国外许多生殖中心是不做补救ICSI的，因为胚胎科学家不愿意等待6个小时不下班，来观察子第二极体出现的，而且技术要求又高。他们就干脆统统做ICSI，不管子能不能自然受精，其中95%的子是冤枉地白挨了一针的。

图：加精后4-6小时观察到子排出第二极体

什么情况下需要做早补救ICSI？

临床上，是否要做早补救ICSI是很考验胚胎科学家能力的。准确的判断需要经验丰富的胚胎科学家根据丘颗粒细胞的消化和扩散程度、子形态的动态变化、并结合患者病史来综合决定。子形态方面，主要根据成熟子的第二极体的排出、胞浆折光变化、透明带形态、和精子粘附等情况来决定是否做早补救ICSI；

在既往病史方面，原发不孕、继发不孕时间≥5年、多次人工授精失败、男方少弱畸精、不明原因不孕等是IVF受精失败的高危人群，也是早补救ICSI的重点目标人群。

另外有文献报道，加精后6小时，根据第二极体出现判断子是否受精，准确率可达90%。那么短时授精+早补救ICSI的受精率都是很高吗？既然“早补救ICSI”效果挺好的，是不是“晚补救ICSI”就没有用武之地了呢？接下来我们就来分别详细看看吧。

01、短时授精+早补救ICSI

短时授精+早补救ICSI的受精率都高吗？

大量的研究表明，大部分的短时授精+早补救ICSI结果是令人满意的，但仍有极少部分患者无法获得满意的受精率，这部分患者通常会非常不解。“我不是做补救了嘛，为什么受精率仍然不好？”，或者“我的子受精这么差，为什么早不做补救呢？”

受精是人类生殖中一个很复杂的环节，作为一项技术，补救ICSI并不能解决所有的受精问题，那么下面我们就来看一下这项技术的局限性。由于加精后4-6小时仅仅通过观察前述间接判断子受精的几项指标，好比“雾里看花”，并不一定能做到完全判断准确，常见影响因素有以下几点：

第一，未受精的子本身存在极体形态不典型或极体碎裂或异常，排出≥2个，难以判断真的是排出了第二极体；

第二，子们排出第二极体的时间并不非常一致，业内公认的观察时间窗4-6小时是通过大量数据得出的，只是大部分子符合这个时间窗，但存在个体差异，部分子可能因成熟度差异，导致无法排除窗口期子已经受精但第二极体尚未排出的情况；

第三，即使正确判断了极体情况，因子激活障碍，或精子缺陷等其他原因导致的精结合障碍，行补救ICSI仍然不能解决受精问题。

成熟的未受精子

另外一些情况不适合做早补救ICSI。比如，因子异常或不熟导致的受精率差。此外一些情况需谨慎做补救ICSI。比如，子数≤3枚或有第二极体排出的子≥30%，行早补救ICSI技术风险较大，一则由于这项技术本身对子是有创的，二则子数少容易补错。

02、晚补救ICSI

是不是“晚补救ICSI”就没有用武之地了呢？

当然不是。在一些特殊情况下，也需要晚补救。比如，加精后4-6小时拆除子周围的颗粒细胞后，观察到子不熟或成熟率低下，此时行ICSI仍未到时机，胚胎科学家会视情况延迟至取后的第二天早上，再对成熟的未受精的子进行晚补救ICSI。这部分子由于授精时间比常规时间推后大半天，后期的胚胎发育速度也比常规的慢一些，到第三天一般才长到3-6细胞，导致胚胎评分低，因此建议将胚胎行囊胚培养，观察到第七天，保存后到下一个冻胚周期再用。

还有一种情况会行晚补救ICSI，当子极体碎裂，或未受精的子异常排出两个，胚胎科学家到了第二天却没观察到原核。这种情况下，会行晚补救ICSI，虽然一部分子由于错过了最佳受精时间而导致胚胎质量不佳，但是如果不补救，结局可能会更差。

加精后4-6小时第二极体不确定，次日观察未受精的子

综合以上情况，我们可以看到短时授精+早补救ICSI确实可以解决大部分患者的问题，避免受精失败给他们带来的损失和打击。但是它并不是全能的，也有其局限性。而晚补救ICSI对特殊病例也发挥着重要作用。