颜文伟教授谈精神分裂症的药物治疗

这篇文章摘自颜文伟教授的个人网站：https：//wenweiyan.haodf.com/

不少病家看了我的文章，还是不知道怎么用药，还要一次次地提问，所以我在这里简单明了地说一说这个问题：

1、如果是初发病例，我主张就用奥氮平治疗。当晚，先用奥氮平10毫克，如果没有异常反应，从第二天起，每晚用奥氮平20毫克。2周后，症状如果尚未消失，就加到30毫克。至于一次或分次服药（例如早上10毫克，晚上20毫克），可以自行选择。与此同时应该服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反应。如果在服药后出现静坐不能、心神不定等情况（见3），临时再加用心得安2粒，一般可以在15分钟内缓解，不必惊慌。

治疗必须达到原有症状完全消失（注意：不是基本好转）后，才可转入巩固期。用原剂量巩固至少2月后，才可逐步减量（减量的方法，见6）；最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药，价廉物美（每月药费5元），没有副反应，不会增加体重，不会影响血糖或血脂的谢，不会诱发强迫。可以在治疗药物减到较小剂量时，提前合用，那么在减用治疗药物时就更为保险。

2、如果是已经屡用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各种抗精神病药、没有解决问题的病例，我建议换用（就是一下子停用原来的药）或加用（就是不停用原来的药）奥氮平治疗。希望一步到位，加到20或30毫克。此时，可以在原用药物不变的基础上，立刻加用奥氮平。也可以在立刻停用原药的那天，就加用奥氮平。

3、应用奥氮平，副反应极少。但是个别病例难免也会出现一些反应，例如：

1）嗜睡：这不是坏事，可以不必在意，让他睡，几天后会自行适应。但要注意起床时动作慢些，以免头昏。

2）脸面发呆，动作迟缓：这是轻度锥外副反应的表现，可以服用苯海索，每天2-3次、每次1-2片。

3）静坐不能：有的患者在服药后，出现‘站也不好、坐也不好’、‘心里发痒’或‘骨头里发痒、酸痛’‘心神不定、坐立不安’的情况（但要与疾病本身症状的‘走来走去’相区别：如果是副反应的话，自己会诉说，要求解决；如果是疾病症状的话，患者不认为是问题，不要求解决），可以临时吃心得安1-2片解决。

4）食欲增加：应该注意控制饮食，尽可能少吃或不吃碳水化合物（米饭每天只能吃半碗、馒头每天只能吃半个）。家中不备零食，必须加以限制。可以服用治疗糖尿病的二甲双胍，或许有助于少体重的增加。实际上一旦减药，仍会恢复苗条。

5）极少数患者在服药后，可能出现两眼向上翻的情况，称为‘动眼危象’。对付的方法是加大苯海索剂量。一般可以每天2到3次，每次1到2片.

6）有些患者出现强迫症状，轻的不必理会。如果比较严重，影响生活，可以每天上午服用氟西汀40毫克。

4、奥氮平的优点是：

1）疗效明显优于利培酮、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑；

2）锥外副反应明显地比利培酮或齐拉西酮少；虽有静坐不能可能，但在分次服药、或临时服心得安 后，可以顺利得到解决；

3）是目前仅有一种对心脏功能没有影响的抗精神病药物（不像齐拉西酮会导致心脏功能异常）；

4）虽也有诱发强迫可能，但较氯氮平或利培酮少；

5）体重增加可能较大，但可通过饮食控制解决这个问题；也可以服用二甲双胍（一种治疗糖尿病的药物），每餐一片，或许有所帮助。

6）已有国产品，10毫克每片20元；不论疗效或副反应，与进口的、完完全全一样。

5、如果单用奥氮平，仍未能如愿。那么可以在奥氮平20-30毫克的基础上，合用那些药理机制不完全相同的抗精神病药：

我建议先合用氨磺必利（每天必须1200毫克，应该在1周内就加到这个剂量）；或先合用五氟利多的治疗量，每天5到15毫克（即1/4到3/4片）。至于先用哪一种，可以根据经济条件自行选择。有的病例、在奥氮平并用氨磺必利后，仍然没有解决问题，可以再加五氟利多，往往会出现明显好转。

如果三药合用，仍有症状残留，可以考虑再加氟哌啶醇，从每天2次、每次1片（每片2毫克）起，每天加1片，一直加到每天15片，甚至20-24片。也可以试试舒必利，从每天2次、每次1片（每片100毫克），1周内加到每天10-12片；但是效果很难说。

当然也可以加用氯氮平，从每天2次、每次1片（每片25毫克）起，在2-3周内逐步加到每天20片；但是氯氮平有不少副反应，特别是0.1%病例有产生白细胞减少（低于4.0）的可能，必须每1-2周检查血常规，以资防范。

特别要注意的是：不论合用哪种药物，每种都必须用足它的治疗剂量，否则不可能奏效。肯定不要“这种用一点点，再加那种一点点”！那样的愚蠢的用药方法，是解决不了问题的。

总之，合并用药可能有以下几种可能的方式：

1）病情比较轻，只要用奥氮平25毫克，就可以完全解决问题。

2）单用奥氮平，病情好转，但是没能完全解决；那就必须并用氨磺必利1200毫克，或五氟利多每天10到15毫克。

3）并用两种药物，还不行的话，就只能合用三种：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多15毫克。

4）再不行，就四药合用：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多15毫克+氟哌啶醇20到40毫克。

6、如果治疗已经见效，在症状完全消失之后，需要巩固至少2月以上，然后才能逐步试于减药。

1）一般应该先减奥氮平，前2次为每2周减2.5毫克，如果仍然正常，第3次起，每次减5毫克，直到减完。

2）然后，再减氨磺必利，每2周减200毫克，直到减完。如果还合用氟哌啶醇的话，接着就减氟哌啶醇，可以每2、3天减1片，直到减完。

3）最后剩下五氟利多：如果是每天应用15毫克的，那么在继续服用二月后，可以减到10毫克；再1-2月，减到每天5毫克。再1-2月，减到每周20毫克（即每天2.5毫克左右）维持。

4）用以治疗强迫症状的氟西汀，剂量要看强迫症状如何而定。如果已经没有强迫症状，可以在最后改 为单用五氟利多维持后，每2月试减20毫克。

5）至于苯海索（安坦），应该按照有无锥外副反应而定。一般说，可以在直到单用五氟利多每周20毫克维持1月后，试停苯海索。顺便提一句：苯海索本身只有一些扩大瞳孔和口干的副反应，对身体没有什么危害，不必顾忌，可以放心服用；剂量大小，应该根据需要而定，一般剂量为每天2到3次，每次1到2片。

7、五氟利多的维持用药方法，可以在下列三种里选用：1）每天吃20毫克的1/7片；2）每周一、三、五、日，各吃1/4片（即5毫克）；3）每周吃2次，每次1/2片（即10毫克）。每周总量无论如何至少必需在15毫克以上。千万不要冒险再予减少。此外必须把药片磨碎成粉，以免被患者含在嘴里（因为五氟利多根本不溶于水）、伺机吐掉。在换用五氟利多之后，体内还有许多原来用的奥氮平等药物，它们对脑组织的影响、也不会一下子消失，所以必然会产生睡眠问题或其它问题，必须经相当长时间才能适应。特别是五氟利多没有安眠药那样的作用，所以睡眠可能较差。此时，比较好不吃奥氮平或喹硫平，不吃安眠药；否则，机体自身就会依赖这些有安眠作用的药物，反而推迟了自身的调整。

女患者在单用五氟利多维持后，月经异常的问题、并不是立刻就可以解决的，一般需要半至一年。因此要有耐心，等体内积累了几月或几年的药物排泄掉之后，才会恢复正常。

在换用五氟利多单独维持之后，原先服用奥氮平等药所引起的自我控制能力减弱的表现，也不是立刻会改善的，必要时仍然需要服用瑞波西汀（见9）。

8、在应用以上药物的同时为了保证不出意外，建议每月检查心电图一次。奥氮平的优点是对于心脏没有任何不良影响，但是比较好也复查几次心电图。如果心电图报告说是‘窦性心动过速’，就是说，在做心电图的时候，心跳快了一些，不必在意。如果说是‘窦性心律不齐’，说明心跳会随呼吸而快慢；这是正常情况，没有任何关系。应该注意的是：有没有较多‘早搏’？有没有‘st 压低’？有没有‘QTc延长’（正常值是‘在470或480以下’）？比较好与服药前心电图对比，如果QTc超过正常界限，或者一下子增加60以上，那就应该减药。至于肝功能，可以每月或每2、3月复查一次。如果发现转氨酶升高，不必紧张，即使不吃所谓‘保肝药’（实际上世界上根本没有‘保肝药’），往往也会在几周到一个月内自行恢复正常。氨磺必利因为不在肝内谢，所以没有影响转氨酶的问题。

从人体肝脏的角度看来，随便什么药物，都是，肝脏就是人体的“解毒工厂”，就会对它进行降解破坏。所以随便吃什么药（除了不进肝脏的东西，例如氨磺必利），肝脏都要开动工作，实际上也就是增加它的负担。有的药，肝脏对它有一定的敏感性，例如奥氮平。如果是比较过敏的人，遇到了奥氮平，肝细胞的细胞膜的通透性会发生变化，转氨酶就漏了出来，血里面的转氨酶浓度就升高了。实际上这并不是，只是暂时的过敏，几星期后就会自动恢复正常。并不需要另加药物治疗。因为任何药物都会加重肝脏负担，所以在必须用来治疗疾病的药物之外，不应该乱加什么‘保肝药’，反而是增加它的负担，而没有什么保护作用。

9、现在用的抗精神病药都会或多或少地阻断NE神经递质的受体，因此都会降低自我控制能力，结果是：注意力不容易集中，记忆就差些，患者觉得脑子开不动；有的患者会在父母身边，显得幼稚。吃瑞波西汀，可以增加NE神经递质的数量，或许可以起到一些改善的效果；但是这些受体毕竟还是被阻断着，NE神经递质增多了，不一定能够就此完全解决问题。打个比方：邮箱都被封住了，即使再增加邮递员，也不一定能够使信息恢复通畅。况且这种受体阻断的影响，在奥氮平等药停用后，还不会立刻消失，有可能持续数月之久。五氟利多也有这种作用，只是比较小一些。如果用每天10毫克的治疗量，也会出现这些问题。一直要等到剂量小到每周15毫克，还要等待相当长时期，才会完全恢复。这个过程，往往是因人而异的。有的人原来就是自我控制能力比较差的，那么再恢复、也不可能恢复到他人那样好的控制能力。

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如果你们在治疗过程中出现问题，请仔细地查看我的文章，特别是“有关精神分裂症治疗最常见问题的回答”一文，应该可以找到答案。如果找不到答案，或有紧急情况，可以请若水女士转告，网址是：QQ群207601048 。请你先下载QQ软件，去腾讯申请一个QQ号码，登陆，在主界面右边下角处有一个，点击，打开搜索页面，点击“查找群”，之后在“群号码”处输入“207601048”，申请加入若水女士的这个 QQ群。这样就可以请她转交你的问题，我的回答便可以由她转回。

至于记忆力的问题。

记忆有两个步骤：铭记，和记忆保存。

1、铭记，是把看到或听到的‘东西’，放到脑子这个‘仓库’里去。这个过程首先需要良好的注意力。如果注意力不集中，‘东西’根本没有被放进‘仓库’，当然谈不上记忆。吃大量抗精神病药的精神分裂症患者就是这个问题。所以加用瑞波西汀，可以改善注意力，或许可以改善一些铭记。

2、记忆保存，是把已经放进脑子的‘东西’好好地保管住，不要遗失；那么过些时日，还能回想起来。老年痴呆患者的问题是这个‘仓库’的结构坏了、墙壁破损了；结果‘东西’都遗失了。吃安里申或石杉碱甲（双益平），可以有助于修补破损了的墙壁，有可能改善老年痴呆患者的记忆。但是这些药物对于改善注意力、没有什么帮助，所以对精神分裂症患者服药后的问题，根本没有用处。有些医生不分青红皂白，完全是在乱用。

请家长注意：五氟利多必须磨成粉服用

为什么？因为它不溶于水，即使父母看着患者服药，他仍然可以把药粒含在齿颊或藏在舌下（五氟利多即使含一天也不会溶化），完全可以伺机吐掉。

因此我认为最可靠的方法是把五氟利多磨成粉，倒在舌上，用水吞服，那才可以说。我们精神病院的护士在发药时，都用压舌板检查患者的口腔，应该说比较“有保证”了吧！但是每次大扫除，往往会发现床垫下一大把、一大把的药片，都是病人偷偷地吐了藏在那里的。

不少患者在病情缓解后，总是这么想：“我病好了，可以不吃药了”，于是，就想哪一天。有一天，把五氟利多偷偷地吐掉了。结果却没有变化，觉得很正常。于是，再试第二次；也没事。.....就这样，直到发病了，来不及了。

奉劝家长们千万要注意啊！

当前某些精神科医生往往会有以下认识误区，病家应该心中有数：

1、他们不讲究诊断，不管什么病，都用‘全能药’阿立哌唑，就像以前把舒必利当做全能药乱用，结 果就会耽误治疗。

2、他们往往把曾有幻听和妄想的事实撇在一边，只看到当前有一些情感症状，就把以前精神分裂症的诊断，改为情感性障碍，加用丙戊酸钠，误认为丙戊酸钠是‘情感调整剂’可以调整各种情感。其实，‘情感调整剂’只是抗躁狂药的新名称，只能治疗躁狂抑郁症的躁狂期；对于抑郁，只有一点点作用而已。它们能够解决的只是‘躁狂’（指情绪高涨，兴奋愉快），并不是‘狂躁’（指胡言乱语、大吵大闹）。

3、他们认为精神分裂症是‘治不好’的病，往往只用一点点利培酮，让幻听少一些就可以了。他们是 这么想的：“反正是治不好的病，好一点就可以出院了。如果复发了、就再来住院呗！”实际上多多少少被这样拖了几年的病人，都能够完全恢复正常。在我这里，这样的病例多的是！

4、他们认为，几种药合用时，就可以每种只用半量。其实，每种药如果不用足剂量、就起不了治疗效 用。在这一点上，内科医生肯定不会这么做，他们如果并用抗菌素，每种抗菌素都用足剂量，肯定不会：青霉素用一点点，再加链霉素一点点。只有如今的某些精神科医生会这么乱用，结果就把病情拖成慢性。病家可要注意。

5、有的医生不看文献资料，不知道美国精神卫生研究所（NIMH）的公正的研究报道：只有氨磺必利、奥氮平、氯氮平的疗效超过氟哌啶醇，利培酮的疗效仅仅与氟哌啶醇相似。其余的（喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等等）都远远不如氟哌啶醇。今天电话咨询的病家告诉我：有的医生竟然在门诊，大骂病家糊涂，说“颜文伟是江湖医生，蛊惑人心”，还说“你再听他的话，吃氨磺必利、奥氮平、五氟利多这些药，就不要来找我。”看来，他从来不学习精神科业务，不知道NIMH是什么单位，根本不懂得临床精神药理学，从来没有看过我的文章。或许是：我的用药主张，影响了他的‘回扣’收入吧！

最近有好几位病家说吃了几年五氟利多，又复发了。问题都出在服药上面。患者往往认为自己的病已经好了，就会试试“不吃药”，把药偷偷吐掉，看看“是否会复发？”。结果发现，于是再次偷偷吐掉，发现仍然。....直到真正复发，就来不及了！

因为五氟利多不溶于水，所以我奉劝各位家长务必把五氟利多磨成粉，直接放在舌头上，用水吞服。否则，患者会把那一小粒五氟利多含在舌头下面或齿颊旁（即使含上一天、也不会溶化），就可以伺机吐掉。

患者毕竟是患者，必须由家长督促服药。那位督促自己女的吃药16年的老爸，的确是不容易的啊！也就因为他有充分认识，所以才能保持16年的正常生活！切记！切记啊！

我是这样工作的：

1、先把最近1到2周内预约电话咨询病家所提供的“病情描述”复制下来。查阅病家所说的最后一次电话的记录，按下列格式用‘记事本’做成档案。

举例如下：

2012 1124 1915小某（这是文件名，1124 1915 即11月24日19点15分）

姓名：小某

地区：安徽 合肥

XY：女

年龄：23

2012 0730 1900 自称“当初听到公公婆婆说自己坏话。还觉得被监视，被下毒。如今已经没有了”。

建议：利培酮3毫克不动。加五氟利多5毫克。1月后，开始减利培酮，每月减1毫克。（这是上次电话咨询的记录）

（这是病家写的最近病情）我们按颜教授的方法减药，直到剩1毫克利培酮时，我女的反映还行、还能维持。便开始停服利培酮1毫克/天和苯海索2毫克/ 天，改为单用五氟利多每周20毫克，分4次服用（隔一天吃一次，每次5毫克），不知对不对？她现在是晚上睡不着，要到11-12点，早上起不来，要睡到9-10点钟。目前月经还未来。吃药也没有不良反应。问她说有什么不好的感 觉，她说没有。请问教授：我女的现在服五氟利多每周20毫克（分4次服用，隔一天吃一次5毫克），是否可以？

2、然后，仔细推敲研究病情，草拟回答：“五氟利多没有安眠作用，再过一段时间，睡眠和月经等问题会自然恢复正常。可以继续单用五氟利多维持”。

3、1周后，再一次审视研究，看看有没有必要更改。

4、电话咨询当天，再看一次。

5、电话咨询当时，打开这个文件。与病家通话，核实病情。找患者谈话，作‘有的放矢’的精神检查。然后给病家上述回答，并记录在案。

（这是一个最简单的案例。病家在电话中再三感谢，说是救了他们一家，一定要报答；我建议他们把经过写出来，让其他病家参考等等，就不记录在案了）

所以请病家在提供病情描述时，务必告诉我上一次电话咨询的日期和时间。然后，不必再赘述以前的病史，直截了当地讲一讲最近的病情就可以了。

发表于：2012-11-11 12：